Intervenção odontológica sob sedação medicamentosa em paciente idosa portadora de doença de Alzheimer – relato de caso clínico

Resumo: O cirurgião-dentista deve estar capacitado a planejar o tratamento dirigido a esse público sob a ótica multidisciplinar, utilizando recursos auxiliares e manejando as diferentes alternativas clínicas de intervenção. O objetivo é oferecer maior segurança ao atendimento, respeitando as individualidades do paciente, as condutas médicas e as decisões familiares. 01/07/2011 - por *Alexandre Franco Miranda **Érica Negrini Lia ***Fernando Luiz Brunetti Montenegro na categoria 'Odontogeriatria'

Introdução

A demência é conceituada como uma desordem neurodegenerativa que atinge o Sistema Nervoso Central de forma progressiva e persistente, sendo a doença de Alzheimer a mais prevalente entre idosos 1,2.

A etiologia dos quadros demenciais é complexa e pode estar associada a fatores como idade avançada, história familiar, doença cérebro-vascular, déficits imunológicos, alterações metabólicas, fatores genéticos, traumatismos encefálicos, tumores, infecções e fatores comprometedores da qualidade de vida (nutrição, drogas, tabagismo, hipertensão e etilismo) 1,5.

Clinicamente, a doença de Alzheimer é de caráter irreversível, caracterizada por gradual deterioração da memória, aprendizado, orientação, estabilidade emocional, capacidade de comunicação e das atividades motoras. Com isso, os cuidados pessoais diários ficam comprometidos afetando também, a higienização bucal e a manutenção de uma saúde bucal satisfatória 3,4.

O diagnóstico de tal enfermidade é baseado na evolução clínica do paciente, a partir da avaliação dos progressivos declínios de memória, cognição e do comprometimento das atividades de vida diárias, além da exclusão de outros tipos de demência 2.

Não existe a cura, porém o tratamento é baseado na estratégia terapêutica de melhorar a cognição, retardar a evolução e tratar os sintomas e as alterações comportamentais 6,7.

Promover saúde bucal a essa população envolve a capacidade de atuar em um contexto multidisciplinar, direcionando as condutas clínicas em promover o bem-estar do paciente 4,5.

A responsabilidade ética e profissional faz-se necessária por meio do Consentimento Livre e Esclarecido, bem como o conhecimento prévio das diversas fases da doença 8,9.

O presente trabalho, por meio de um relato de caso clínico, tem por finalidade relatar a atuação odontológica, sob sedação medicamentosa, em uma paciente portadora de Alzheimer, dentro de um contexto multidisciplinar.

Relato de Caso

Paciente C.P.L., gênero feminino, 86 anos de idade, leucoderma, portadora de Doença de Alzheimer, diagnosticada há 06 anos, foi encaminhada para atendimento odontológico pelo médico geriatra responsável.

Não apresentava alterações sistêmicas e não estava submetida a medicações, conforme orientações médicas.

A enferma encontrava-se em estágio de dependência completa para a realização das atividades de vida diárias como alimentação e cuidados pessoais, incluindo a higiene bucal.

De acordo com as informações fornecidas pelo médico, familiares e cuidadora (técnica de enfermagem responsável pela higienização da paciente, cuidados e promoção de saúde bucal), a paciente apresentava dificuldades em abrir a boca para alimentação e administração da medicação, e um " gemer" sem causa bem definida.

Avaliação Odontológica Inicial

A anamnese foi realizada junto à família e a cuidadora para obtenção dos dados corretos a respeito da paciente, além das informações da saúde geral obtidas por informação médica e avaliação dos exames complementares existentes (hemograma completo). A ectoscopia e o exame físico intrabucal iniciais foram realizados com o uso de meios auxiliares como afastadores e abridores de boca.

Foram solicitadas tomadas radiográficas periapicais para melhor confirmação do diagnóstico clínico e posterior elaboração do plano de tratamento.

A avaliação clínica e radiográfica evidenciaram a presença de focos de inflamação e infecção localizados, acúmulo de biofilme dentário, restos radiculares e prótese fixa mal adaptada nos dentes 25 (segundo pré-molar superior esquerdo), 26 (primeiro molar superior esquerdo) e 27 (segundo molar superior esquerdo), com lesão extensa de cárie subjacente a coroa do dente 26 .

Plano de Tratamento Odontológico Multidisciplinar

O plano de tratamento foi direcionado à promoção de bem-estar, qualidade de vida e eliminação de focos de infecção, inflamação e provável sintomatologia dolorosa presentes 8. Optou-se pela adequação do meio bucal por meio de tratamento periodontal básico e, posteriormente, pelas exodontias dos dentes segundo pré-molar superior esquerdo , primeiro e segundos molares superiores esquerdos.

Os familiares foram orientados a respeito da condição bucal da paciente, bem como as possibilidades de tratamento e a necessidade da ação conjunta entre odontólogo, médico e a família.

A responsabilidade ética-profissional perante a paciente e seus familiares foi realizada a partir do Consentimento Livre e Esclarecido 9,10 em que os responsáveis legais autorizaram a execução do tratamento proposto e o registro do caso clínico (utilização de imagens).

O médico geriatra da paciente foi contactado e foram fornecidas as explicações a respeito do plano de tratamento elaborado em todas as etapas dos procedimentos clínicos (anestésico odontológico, medicação pré e pós operatória, orientações aos familiares e cuidadores) bem como a sugestão da possibilidade de realização de sedação medicamentosa leve.

O plano de tratamento proposto foi dividido em duas fases: inicial, realização de ações preventivas e adequação do meio bucal; e cirúrgica, em consultório sob sedação medicamentosa, para exodontias dos dentes 25, 26 e 27.

a) Fase inicial – Adequação do meio bucal

Foram realizadas ações que visaram o controle inflamatório gengival como raspagem supragengival, controle de biofilme dental, orientações aos familiares e cuidadora a respeito de técnicas e manejo direcionados a técnica mais adequada de higienização bucal.

Escovação supervisionada e orientada com o uso de dentifrício fluoretado, higienização bucal com o uso gluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia (manhã e noite) durante sete dias e orientações aos responsáveis , auxiliaram no controle químico do biofilme, contribuindo para a futura intervenção cirúrgica.

b) Fase cirúrgica

Em conjunto com o médico geriatra da paciente, adotou-se o protocolo farmacológico de sedação medicamentosa pré-operatória associada à profilaxia antibiótica.

Conforme a orientação médica, o Maleato de midazolam (DormonidÒ) na dose de 15 mg, quarenta minutos antes da cirurgia foi o fármaco de escolha.

A profilaxia antibiótica odontológica foi proposta e realizada com o uso de 2 gramas de Amoxicilina, uma hora antes do procedimento cirúrgico.

Após adquirir condições favoráveis e cooperativas para a realização da cirurgia devido à ação medicamentosa sedativa, deu-se sequência aos procedimentos pré-operatórios como a antisepsias extra e intrabucal.

A técnica anestésica utilizada foi a infiltrativa na região superior posterior esquerda. Para tanto, utilizou-se 02 tubetes de Articaína HCl 4% com epinefrina 1:100.000 para a extração dos dentes (segundo pré-molar, primeiro e segundo molares superiores esquerdos). As suturas foram simples com o uso de fio seda 4-0.

A cirurgia odontológica proposta foi realizada em uma única sessão (Fig.4). As orientações pós-operatórias foram fornecidas aos familiares e à cuidadora, direcionadas também a higienização bucal mecânica com complementação por método químico, por meio do uso do Gluconato de clorexidina à 0,12% duas vezes ao dia, por uma semana. Foi mantida a antibioticoterapia com Amoxicilina (08/08 horas) durante uma semana e o analgésico de escolha foi o Paracetamol 750mg (03 vezes ao dia durante 04 dias).

c) Reavaliação clínica

Após 12 dias da intervenção cirúrgica, foi realizada a avaliação da condição bucal e remoção das suturas na paciente que apresentava em boas condições de cicatrização.

De acordo com os familiares, a paciente não apresentou mais "gemências" e estabeleceu-se uma maior facilidade na execução das ações de higiene bucal após orientações supervisionadas realizadas.

Discussão

A doença de Alzheimer é caracterizada pela perda da capacidade cognitiva, motora e de cuidados pessoais, dentre eles a manutenção da higiene bucal enfatizam alguns autores 11-13.

Com a evolução de tal enfermidade, em estágios avançados de dependência, a paciente perde sua autonomia, controle de resposta aos estímulos e as ações de promoção de saúde bucal passam a ser de responsabilidade dos familiares e cuidadores, ressaltam Frenkel 3 (2004) e Zuluaga 8 (2002).

Segundo Miranda et al 10 (2008) e Gitto et al 13 (2001), existe a real necessidade de um planejamento odontológico que vise o bem-estar dessa população por meio de ações preventivas e de eliminação de possíveis focos de inflamação, infecção e sintomatologia dolorosa decorrentes de problemas bucais.

Nos casos de falta de cooperação do paciente para a realização da intervenção odontológica (fase avançada da demência), Andrade14 (2000) e Cogo et al 15 (2006) orientam o uso de meios sedativos, facilitando desta forma a execução dos procedimentos.

O uso da sedação medicamentosa com o Maleato de midazolam, sempre sob orientação médica, permite a execução da intervenção odontológica proposta de maneira segura e eficaz. O midazolam apresenta rápida absorção, atingindo pico plasmático em 30 minutos e com efeito de duração de 2 a 4 horas 14. Além disso, promove amnésia retrógrada.

Os benzodiazepínicos apresentam baixa incidência de efeitos adversos e toxicidade, particularmente em tratamentos de curta duração, como é o caso do uso em Odontologia e do caso apresentado 16.

É importante ressaltar a possibilidade de aparecimento de efeitos colaterais relacionados ao uso de benzodiazepínicos em idosos,como efeitos paradoxais e depressão respiratória 15. Por isso a realização de uma minuciosa anamnese, diálogo com o médico responsável e preparo do cirurgião-dentista são de extrema importância.

Cogo et al 15 (2006) e Soares et al 16 (2006) enfatizam que a opção por uma solução anestésica de alta lipossolubilidade, portanto alta potência e difusibilidade tecidual como a articaína, permite maior conforto, já que existe a preocupação de dor pós-operatória.

A articaína, também, é considerada uma solução anestésica que gera um metabólito inativo, com toxicidade cardíaca e neurológica irrelevante. Por esta razão é uma droga apropriada para ser empregada em pacientes idosos 16.

A prescrição antibiótica profilática e pós-cirúrgica por um período de 01 semana deve ser utilizada como protocolo, a partir da individualidade do caso, principalmente nos casos de infecções dentárias agudas10,14.

Outro fator de grande importância, a partir da análise de Kocaelli et al 2 (2002), Varjão 4 (2006) e Adam 11 (2006), é a necessidade de participação efetiva familiar e dos cuidadores em todas as etapas do tratamento, pois normalmente são despreparados em realizar a higiene bucal de forma correta, principalmente após intervenções odontológicas mais complexas.

Conforme Chalmers 12 (2005), o cirurgião-dentista capacitado tem um fundamental papel nas orientações, manejo e adaptação das ações de higiene bucal a serem realizadas por essas pessoas, que muitas vezes, desconhecem ainda o importante papel da Odontologia como parte integrante na promoção da saúde do indivíduo.

Dentro desse contexto, faz-se necessária a efetiva participação do odontólogo junto a equipe multidisciplinar, direcionado ao idoso dependente. Além disso, ressalta-se a importância da orientação familiar e treinamento dos cuidadores, pois serão estes os multiplicadores dos conhecimentos e das práticas de higiene bucal 8,10.

Conclusões

O cirurgião-dentista deve estar capacitado a planejar o tratamento ao público idoso dependente dentro do enfoque multidisciplinar, respeitando as individualidades do paciente, as condutas médicas e sempre avaliando o contexto familiar.

As ações odontológicas devem focalizar a eliminação de possíveis fatores de risco (inflamação, infecção e dor) a partir de ações consideradas de mínima intervenção e seguras.

Deve ressaltar que, logo após o diagnóstico de demência feito, o paciente deve ser encaminhado ao cirurgião-dentista para avaliação, pois com o passar do tempo e evolução da doença, as intervenções odontológicas se tornarão mais difíceis de serem executadas e pode aparecer mudanças comportamentais devido à odontalgias não diagnosticadas, levando a uma possível confusão do médico e instituição medicamentosa desnecessária.

A Odontologia tem muito a acrescentar junto à equipe multidisciplinar em saúde para a avaliação, planejamento e execução do atendimento voltado à população idosa com demência.

Referências

1. Friedlander AH, Norman DC, Mahler ME, Norman KM, Yagiela JA. Alzheimer's disease: psychopathology, medical management and dental implications. J Amer Dental Assoc 2007;17(3):17-30.

2. Kocaelli H, Yaltirik M, Yargic LI, Ozbas H. Alzheimer's disease and dental management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93(5):521-524.

3. Frenkel H. Alzheimer's disease and oral care. Spec Care Dent 2004;31(5):273-278.

4. Varjão FM. Assistência odontológica para o paciente portador da doença de Alzheimer. Rev Odonto Ciência 2006;21(53): 284-288.

5. Goiato MC, Santos DM, Barão VAR, Pesqueira AA, Gennari Filho H. Odontogeriatria e a Doença de Alzheimer. Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2006;6(2):207-212.

6. Nederfors T. Xerostomia and hyposalivation. Adv Dent Res 2000;14:48-56.

7. Ettinger RL. Dental management of patients with Alzheimer's disease and other dementias. Gerodontology 2000;17(1):8-16.

8. Zuluaga M, Javier D. Manejo odontológico de pacientes com demencias. Rev Fed Dent Colomb 2002;203:28-39.

9. Odom JG, Odom SS, Jolly DE. Informed consent and the geriatric dental patient. Spec Care Dent 1992;12(5):202-206.

10. Miranda AF, Montenegro FLB, Lia EN, Miranda MPAF. Demência senil(Alzheimer): intervenção odontológica multidisciplinar em nível de consultório e domiciliar – Relato de caso clínico. Rev Eap/Apcd Sjc 2008; 10(1):11-13.

11. Adam H, Preston AJ. The oral health of individuals with dementia in nursing homes. Gerodontology 2006;23:99-105.

12. Chalmers JM, Pearson A. Oral hygiene care for residents with dementia: a literature review. J Adv Nurs 2005;52(4):410-419.

13. Gitto CA, Moroni MJ, Terezhalmy GT, Sandu S. The patient with Alzheimer's disease. Quintessence Int 2001; 32(3):221-31.

14. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em Odontologia.São Paulo:Ed Artes Médicas,2000,188p.

15. Cogo K, Bergamaschi CC, Yatsuda R, Volpato MC, Andrade ED. Sedação consciente com benzodiazepínicos em odontologia. Rev Odonto USP, 2006;18(2):181-188.

16. Soares RG, Irala LED, Limongi O. Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clínica odontológica diária? Rev Sul Bras Odonto, 2006;3(1): 35-40.

*Alexandre Franco Miranda - Mestrando em Ciências da Saúde- UnB; Centro de Medicina Idoso (CMI) – HUB, UnB; Prof. Colaborador Pacientes Especiais – UCB

**Érica Negrini Lia - Doutora em Ciências da Saúde – UnB; Profa. Adjunta - UnB; Coordenadora Programa Extensão em Odontologia no CMI - HUB, UnB

***Fernando Luiz Brunetti Montenegro - Mestre e Doutor pela FOUSP; Prof. Adjunto na Universidade de Guarulhos; Coordenador de Saúde Bucal no CEDPES e CV Ondina Lobo

Como Publicado na Revista da SBGG 2009 3(3):146-9,ISSN 1981-8289.

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